Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

[Agustín Carrón Alvarado]

Buenas noches a todos, quisiera conocer su opinión en relación al siguiente caso:

Mujer de 55 años; sometida a FACO AO hace 9 meses por otro colega (Facorrefractiva??). Según refiere el plan quirúrgico contemplaba dejar de usar gafas aplicando técnica de Monovisión. Actualmente no ve bien ni de lejos ni de cerca sin lentes; por lo que desea conocer si existe una posibilidad quirúrgica de lograr dicho objetivo.

Antecedente: KR con 6 cortes hace 25 años (no recuerda refracción original)
Agudeza Visual: (La refracción y la AV han permanecido estables x 3 meses)
OD: 20/25 con Esf +0.50=cil -3.25 x180
OI: 20/25 con Esf -0.25=cil -2.25 x10
J1 con add +2.50

BMC: 6 cortes de KR, LIO de pieza única en el bag (no tórico).
OCT normal. Microscopia especular: Valores y aspecto normal para la edad

Existe una solución quirúrgica para este caso?
Yo planteé mentalmente las siguientes opciones:
1) Ablación corneal con Excimer. (PRK?, LASIK?)
2) Lente de adición?
3) Intercambio de LIO por tórico?

Adjunto PENTACAM con mapa de distribución de potencias y 4 mapas refractivos.
Aguardo sus opiniones!
Saludos a Todos!

​

——————————
Agustin Carron Alvarado
agustincarron@hotmail.com
IG: carroncomplexcataract
YouTube: CarronOftalmologo
+595981903430
Asunción-Paraguay
——————————

0

[Daniel Badoza]

Buen día Agustín, muy interesante el caso que estas presentando.
     La paciente presenta excelente agudeza visual lejana con corrección, tiene una refracción estable, y e Pentacam muestra en los 3 mm centrales del OD astigmatismo bastante regular, aunque en OI no tanto. Pero lo que manda en el pronóstico es la AVCC, lo cual pronostica un excelente resultado luego de la intervención que realices.
    No soy muy partidario de realizar excimer (mucho menos LASIK) sobre las KR. El recambio por LIO tórica, si bien muy factible, tiene riesgos de complicaciones en la cápsula y no es demasiado predictible el cálculo en comparación con una LIO piggy-back.
    Por eso mi elección en un caso como el que muestras es una LIO piggy-back. Cirugia rápida, que consiste básicamente en reabrir incision previa,  implantar la LIO y aspirar la viscoelastica. No más  de 5 minutos. Sin riesgos con la cápsula ni la córnea. La cuestión es que este caso presenta un defecto residual astigmático, y en estos casos se requiere estabilidad de la misma. Las LIOs Sulcoflex (que son mis preferidas cuando el defecto es esférico, aunque también se puede arreglar con una simple LIO monofocal de 3 piezas) se asocian con un riesgo de rotación postoperatoria mayor que el resto de las LIOs toricas. No tengo experiencia con las 1st Add-on.
     En estos casos mi experiencia es con las Toric EVO ICL, con las que la predictibilidad de la corrección astigmática fue altísima y estable. Te olvidas de los problemas del vaulting debido a que acá no hay catarata que prevenir. Es importante hacer una UBM midiendo la distancia endotelio-cuerpo ciliar para ingresar como dato de ACD en el calculador (no debes ingresar la distancia endotelio-LIO). Otra LIO fáquica de cámara posterior que se puede utilizar es la IPCL.
    Si la paciente se quedó con la idea de tener Monovisión, evaluaría cuál es el ojo dominante. Operaria primero el ojo no dominante apuntando a equivalente esférico de -1.50, luego el dominante apuntando al menor negativo. cercano a emetropia.
    Seria interesante que nos cuentes el resultado cuando lo hayas resuelto.

Abrazo desde Buenos Aires.

——————————
Dr. Daniel Badoza
Director Médico del Instituto de la Visión
Ex – Presidente Sociedad Argentina de Córnea, Cirugía Refractiva y Catarata (periodo 2015-2017)
Marcelo T. de Alvear 2261
Buenos Aires
Argentina
(5411) 60912900
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Original Message:
Sent: 07-07-2020 17:04
From: Agustín Carrón Alvarado
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Buenas noches a todos, quisiera conocer su opinión en relación al siguiente caso:

Mujer de 55 años; sometida a FACO AO hace 9 meses por otro colega (Facorrefractiva??). Según refiere el plan quirúrgico contemplaba dejar de usar gafas aplicando técnica de Monovisión. Actualmente no ve bien ni de lejos ni de cerca sin lentes; por lo que desea conocer si existe una posibilidad quirúrgica de lograr dicho objetivo.

Antecedente: KR con 6 cortes hace 25 años (no recuerda refracción original)
Agudeza Visual: (La refracción y la AV han permanecido estables x 3 meses)
OD: 20/25 con Esf +0.50=cil -3.25 x180
OI: 20/25 con Esf -0.25=cil -2.25 x10
J1 con add +2.50

BMC: 6 cortes de KR, LIO de pieza única en el bag (no tórico).
OCT normal. Microscopia especular: Valores y aspecto normal para la edad

Existe una solución quirúrgica para este caso?
Yo planteé mentalmente las siguientes opciones:
1) Ablación corneal con Excimer. (PRK?, LASIK?)
2) Lente de adición?
3) Intercambio de LIO por tórico?

Adjunto PENTACAM con mapa de distribución de potencias y 4 mapas refractivos.
Aguardo sus opiniones!
Saludos a Todos!

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Agustin Carron Alvarado
agustincarron@hotmail.com
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Asunción-Paraguay
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[Eusebio Garcia Riccomini]

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[Eusebio Garcia Riccomini]

Estimado Agustin :
En las conversaciones previas, los casos a mi parecer mas complejos para realizar (especialmente facorefractiva) son los pacientes con QR previa.

Es una paciente que ya se acostumbro a no usar lentes y a pesar de tener ese astigmatismo seguramente previo a la Faco no usaba lentes de lejos solo de cerca o al revés.

Es muy importante, que el cálculo de la LIO previa a la Faco se calcule tratando de dejar lo mas miope a la paciente, las calculadoras en general dan lentes muy bajos y eso paso en este caso.

Si la paciente hubiera tenido una catarata y mala visión, yo la dejaría tal cual y a usar lentes que pueden ser unos progresivos.

Ahora si la paciente tiene expectativas de no usar mas lentes se nos restringen bastante nuestras opciones.

PRK; no puedes usar mitomicina (penetra en las incisiones) y aun sea guiado por topografía, solo corregirás el lejos y la corrección es irregular (puede ser cualquier cosa), es posible hacerlo, pero puedes tener un Haze leve y manejable, yo no intentaría hacer una mono visión, ya que lo que tu calcules en esta cornea será distinto al resultado y realizar una ablación positiva para lograr mono visión, el riesgo de Haze es muy alto.

Lasik: manejar una flap (que ojalá sea grueso, en estos casos es complejo y posiblemente sea mejor el resultado post op. que la PRK). Pero el Flap puede terminar en un desastre, creo que con gran experiencia esto se puede hacer (mecánico), el problema es que con la succión se pueda abrir alguna de las radiales y perder cámara, creo yo bastante riesgoso.

Al final la Opción de Daniel, de piggy back, comenzando con el ojo no dominante y dejarla el -2.0 esf y tratar de corregir el cilindro lo mas posible, en un ojo va a ser fácil en otro es más irregular, y en este caso te quedan solo opciones de lentes para esto como el Sulcoflex y ICL (hace poco alguien menciono  los IPCL), es la opción más segura.

Mantennos informados y mucha suerte

——————————
Eusebio Garcia Riccomini
Clinica Oftalmologica Providencia
Santiago de Chile
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Original Message:
Sent: 07-08-2020 04:55
From: Daniel Badoza
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Buen día Agustín, muy interesante el caso que estas presentando.
     La paciente presenta excelente agudeza visual lejana con corrección, tiene una refracción estable, y e Pentacam muestra en los 3 mm centrales del OD astigmatismo bastante regular, aunque en OI no tanto. Pero lo que manda en el pronóstico es la AVCC, lo cual pronostica un excelente resultado luego de la intervención que realices.
    No soy muy partidario de realizar excimer (mucho menos LASIK) sobre las KR. El recambio por LIO tórica, si bien muy factible, tiene riesgos de complicaciones en la cápsula y no es demasiado predictible el cálculo en comparación con una LIO piggy-back.
    Por eso mi elección en un caso como el que muestras es una LIO piggy-back. Cirugia rápida, que consiste básicamente en reabrir incision previa,  implantar la LIO y aspirar la viscoelastica. No más  de 5 minutos. Sin riesgos con la cápsula ni la córnea. La cuestión es que este caso presenta un defecto residual astigmático, y en estos casos se requiere estabilidad de la misma. Las LIOs Sulcoflex (que son mis preferidas cuando el defecto es esférico, aunque también se puede arreglar con una simple LIO monofocal de 3 piezas) se asocian con un riesgo de rotación postoperatoria mayor que el resto de las LIOs toricas. No tengo experiencia con las 1st Add-on.
     En estos casos mi experiencia es con las Toric EVO ICL, con las que la predictibilidad de la corrección astigmática fue altísima y estable. Te olvidas de los problemas del vaulting debido a que acá no hay catarata que prevenir. Es importante hacer una UBM midiendo la distancia endotelio-cuerpo ciliar para ingresar como dato de ACD en el calculador (no debes ingresar la distancia endotelio-LIO). Otra LIO fáquica de cámara posterior que se puede utilizar es la IPCL.
    Si la paciente se quedó con la idea de tener Monovisión, evaluaría cuál es el ojo dominante. Operaria primero el ojo no dominante apuntando a equivalente esférico de -1.50, luego el dominante apuntando al menor negativo. cercano a emetropia.
    Seria interesante que nos cuentes el resultado cuando lo hayas resuelto.

Abrazo desde Buenos Aires.

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Dr. Daniel Badoza
Director Médico del Instituto de la Visión
Ex – Presidente Sociedad Argentina de Córnea, Cirugía Refractiva y Catarata (periodo 2015-2017)
Marcelo T. de Alvear 2261
Buenos Aires
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Sent: 07-07-2020 17:04
From: Agustín Carrón Alvarado
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Buenas noches a todos, quisiera conocer su opinión en relación al siguiente caso:

Mujer de 55 años; sometida a FACO AO hace 9 meses por otro colega (Facorrefractiva??). Según refiere el plan quirúrgico contemplaba dejar de usar gafas aplicando técnica de Monovisión. Actualmente no ve bien ni de lejos ni de cerca sin lentes; por lo que desea conocer si existe una posibilidad quirúrgica de lograr dicho objetivo.

Antecedente: KR con 6 cortes hace 25 años (no recuerda refracción original)
Agudeza Visual: (La refracción y la AV han permanecido estables x 3 meses)
OD: 20/25 con Esf +0.50=cil -3.25 x180
OI: 20/25 con Esf -0.25=cil -2.25 x10
J1 con add +2.50

BMC: 6 cortes de KR, LIO de pieza única en el bag (no tórico).
OCT normal. Microscopia especular: Valores y aspecto normal para la edad

Existe una solución quirúrgica para este caso?
Yo planteé mentalmente las siguientes opciones:
1) Ablación corneal con Excimer. (PRK?, LASIK?)
2) Lente de adición?
3) Intercambio de LIO por tórico?

Adjunto PENTACAM con mapa de distribución de potencias y 4 mapas refractivos.
Aguardo sus opiniones!
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Agustin Carron Alvarado
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[Eusebio Garcia Riccomini]

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[Eusebio Garcia Riccomini]

PD : Se me olvidaba l recambio de lente ni lo planteo por lo complejo  y sus resultados son muy complejos especialmente en uno de los ojos . 
Personalmente , salvo escasas excepciones , yo no corrijo a los pacientes con Radiales previas con lentes toricos, debe ser muy regular el astigmatismo.

——————————
Eusebio Garcia Riccomini
Clinica Oftalmologica Providencia
Santiago de Chile
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Original Message:
Sent: 07-08-2020 08:27
From: Eusebio Garcia Riccomini
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Estimado Agustin :
En las conversaciones previas, los casos a mi parecer mas complejos para realizar (especialmente facorefractiva) son los pacientes con QR previa.

Es una paciente que ya se acostumbro a no usar lentes y a pesar de tener ese astigmatismo seguramente previo a la Faco no usaba lentes de lejos solo de cerca o al revés.

Es muy importante, que el cálculo de la LIO previa a la Faco se calcule tratando de dejar lo mas miope a la paciente, las calculadoras en general dan lentes muy bajos y eso paso en este caso.

Si la paciente hubiera tenido una catarata y mala visión, yo la dejaría tal cual y a usar lentes que pueden ser unos progresivos.

Ahora si la paciente tiene expectativas de no usar mas lentes se nos restringen bastante nuestras opciones.

PRK; no puedes usar mitomicina (penetra en las incisiones) y aun sea guiado por topografía, solo corregirás el lejos y la corrección es irregular (puede ser cualquier cosa), es posible hacerlo, pero puedes tener un Haze leve y manejable, yo no intentaría hacer una mono visión, ya que lo que tu calcules en esta cornea será distinto al resultado y realizar una ablación positiva para lograr mono visión, el riesgo de Haze es muy alto.

Lasik: manejar una flap (que ojalá sea grueso, en estos casos es complejo y posiblemente sea mejor el resultado post op. que la PRK). Pero el Flap puede terminar en un desastre, creo que con gran experiencia esto se puede hacer (mecánico), el problema es que con la succión se pueda abrir alguna de las radiales y perder cámara, creo yo bastante riesgoso.

Al final la Opción de Daniel, de piggy back, comenzando con el ojo no dominante y dejarla el -2.0 esf y tratar de corregir el cilindro lo mas posible, en un ojo va a ser fácil en otro es más irregular, y en este caso te quedan solo opciones de lentes para esto como el Sulcoflex y ICL (hace poco alguien menciono  los IPCL), es la opción más segura.

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Eusebio Garcia Riccomini
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Sent: 07-08-2020 04:55
From: Daniel Badoza
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Buen día Agustín, muy interesante el caso que estas presentando.
     La paciente presenta excelente agudeza visual lejana con corrección, tiene una refracción estable, y e Pentacam muestra en los 3 mm centrales del OD astigmatismo bastante regular, aunque en OI no tanto. Pero lo que manda en el pronóstico es la AVCC, lo cual pronostica un excelente resultado luego de la intervención que realices.
    No soy muy partidario de realizar excimer (mucho menos LASIK) sobre las KR. El recambio por LIO tórica, si bien muy factible, tiene riesgos de complicaciones en la cápsula y no es demasiado predictible el cálculo en comparación con una LIO piggy-back.
    Por eso mi elección en un caso como el que muestras es una LIO piggy-back. Cirugia rápida, que consiste básicamente en reabrir incision previa,  implantar la LIO y aspirar la viscoelastica. No más  de 5 minutos. Sin riesgos con la cápsula ni la córnea. La cuestión es que este caso presenta un defecto residual astigmático, y en estos casos se requiere estabilidad de la misma. Las LIOs Sulcoflex (que son mis preferidas cuando el defecto es esférico, aunque también se puede arreglar con una simple LIO monofocal de 3 piezas) se asocian con un riesgo de rotación postoperatoria mayor que el resto de las LIOs toricas. No tengo experiencia con las 1st Add-on.
     En estos casos mi experiencia es con las Toric EVO ICL, con las que la predictibilidad de la corrección astigmática fue altísima y estable. Te olvidas de los problemas del vaulting debido a que acá no hay catarata que prevenir. Es importante hacer una UBM midiendo la distancia endotelio-cuerpo ciliar para ingresar como dato de ACD en el calculador (no debes ingresar la distancia endotelio-LIO). Otra LIO fáquica de cámara posterior que se puede utilizar es la IPCL.
    Si la paciente se quedó con la idea de tener Monovisión, evaluaría cuál es el ojo dominante. Operaria primero el ojo no dominante apuntando a equivalente esférico de -1.50, luego el dominante apuntando al menor negativo. cercano a emetropia.
    Seria interesante que nos cuentes el resultado cuando lo hayas resuelto.

Abrazo desde Buenos Aires.

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Dr. Daniel Badoza
Director Médico del Instituto de la Visión
Ex – Presidente Sociedad Argentina de Córnea, Cirugía Refractiva y Catarata (periodo 2015-2017)
Marcelo T. de Alvear 2261
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Sent: 07-07-2020 17:04
From: Agustín Carrón Alvarado
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Buenas noches a todos, quisiera conocer su opinión en relación al siguiente caso:

Mujer de 55 años; sometida a FACO AO hace 9 meses por otro colega (Facorrefractiva??). Según refiere el plan quirúrgico contemplaba dejar de usar gafas aplicando técnica de Monovisión. Actualmente no ve bien ni de lejos ni de cerca sin lentes; por lo que desea conocer si existe una posibilidad quirúrgica de lograr dicho objetivo.

Antecedente: KR con 6 cortes hace 25 años (no recuerda refracción original)
Agudeza Visual: (La refracción y la AV han permanecido estables x 3 meses)
OD: 20/25 con Esf +0.50=cil -3.25 x180
OI: 20/25 con Esf -0.25=cil -2.25 x10
J1 con add +2.50

BMC: 6 cortes de KR, LIO de pieza única en el bag (no tórico).
OCT normal. Microscopia especular: Valores y aspecto normal para la edad

Existe una solución quirúrgica para este caso?
Yo planteé mentalmente las siguientes opciones:
1) Ablación corneal con Excimer. (PRK?, LASIK?)
2) Lente de adición?
3) Intercambio de LIO por tórico?

Adjunto PENTACAM con mapa de distribución de potencias y 4 mapas refractivos.
Aguardo sus opiniones!
Saludos a Todos!

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Agustin Carron Alvarado
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[Gabriel Quesada]

Hola Agustin

Cualquier comentario será controversial.
Respondiendo tus preguntas:
1. Intentaría LASIK, con microqueratomo Moria SBK, flap de 130 micras para corregir el astigmatismo residual en ambos ojos, una ablación estándar, buscando mejorar la vision lejana y dejar gafas para la vision cercana. 
2. No intentaría lente de adición. Podría considerar un LIO pinhole Xtra focus (Morchers GMBH) en el Ojo Izquierdo.
3. Siempre he creído en la posibilidad de un “”recambio”” de LIO, sobre todo en el Ojo Derecho, por el tipo de astigmatismo.

No hay una solución única o perfecta para este caso, creo que cada ojo debe analizarse individualmente.

Un abrazo

——————————
Gabriel Quesada MD
Clinica Quesada
El Salvador
http://www.vivasinlentes.com
——————————
——————————————-
Original Message:
Sent: 07-07-2020 17:04
From: Agustín Carrón Alvarado
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Buenas noches a todos, quisiera conocer su opinión en relación al siguiente caso:

Mujer de 55 años; sometida a FACO AO hace 9 meses por otro colega (Facorrefractiva??). Según refiere el plan quirúrgico contemplaba dejar de usar gafas aplicando técnica de Monovisión. Actualmente no ve bien ni de lejos ni de cerca sin lentes; por lo que desea conocer si existe una posibilidad quirúrgica de lograr dicho objetivo.

Antecedente: KR con 6 cortes hace 25 años (no recuerda refracción original)
Agudeza Visual: (La refracción y la AV han permanecido estables x 3 meses)
OD: 20/25 con Esf +0.50=cil -3.25 x180
OI: 20/25 con Esf -0.25=cil -2.25 x10
J1 con add +2.50

BMC: 6 cortes de KR, LIO de pieza única en el bag (no tórico).
OCT normal. Microscopia especular: Valores y aspecto normal para la edad

Existe una solución quirúrgica para este caso?
Yo planteé mentalmente las siguientes opciones:
1) Ablación corneal con Excimer. (PRK?, LASIK?)
2) Lente de adición?
3) Intercambio de LIO por tórico?

Adjunto PENTACAM con mapa de distribución de potencias y 4 mapas refractivos.
Aguardo sus opiniones!
Saludos a Todos!

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Agustin Carron Alvarado
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+595981903430
Asunción-Paraguay
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[Roberto Mansur]

0

[Roberto Mansur]

Hola estimados colegas. Por el defecto estable presumimos que las incisiones son delgadas, sin epitelio dentro. Que no son esas incisiones de QR “” anchas “” que hipermetropizan mucho y desestabilizan la córnea 
Sin dudas, LASEK-PRK c MMC en el ojo con más defecto, esperar un tiempo, porque quizás el de menor cil aunque es a favor de la regla le ayude algo de cerca. Si esto no fuese así , misma cirugía en el otro ojo. El tema de la monovisión ya está bastante comprometido De todas formas, si el dominante es el de menos defecto hay muchos reportes de monovisión cruzada pseudofacos o con Excimer con excelente resultado.
He retocado unas cuantas RK con este método Saludos a todos

——————————
Roberto Mansur
Campana
Argentina
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Original Message:
Sent: 07-08-2020 16:03
From: Gabriel Quesada
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Hola Agustin

Cualquier comentario será controversial.
Respondiendo tus preguntas:
1. Intentaría LASIK, con microqueratomo Moria SBK, flap de 130 micras para corregir el astigmatismo residual en ambos ojos, una ablación estándar, buscando mejorar la vision lejana y dejar gafas para la vision cercana. 
2. No intentaría lente de adición. Podría considerar un LIO pinhole Xtra focus (Morchers GMBH) en el Ojo Izquierdo.
3. Siempre he creído en la posibilidad de un “”recambio”” de LIO, sobre todo en el Ojo Derecho, por el tipo de astigmatismo.

No hay una solución única o perfecta para este caso, creo que cada ojo debe analizarse individualmente.

Un abrazo

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Gabriel Quesada MD
Clinica Quesada
El Salvador
http://www.vivasinlentes.com
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Sent: 07-07-2020 17:04
From: Agustín Carrón Alvarado
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Buenas noches a todos, quisiera conocer su opinión en relación al siguiente caso:

Mujer de 55 años; sometida a FACO AO hace 9 meses por otro colega (Facorrefractiva??). Según refiere el plan quirúrgico contemplaba dejar de usar gafas aplicando técnica de Monovisión. Actualmente no ve bien ni de lejos ni de cerca sin lentes; por lo que desea conocer si existe una posibilidad quirúrgica de lograr dicho objetivo.

Antecedente: KR con 6 cortes hace 25 años (no recuerda refracción original)
Agudeza Visual: (La refracción y la AV han permanecido estables x 3 meses)
OD: 20/25 con Esf +0.50=cil -3.25 x180
OI: 20/25 con Esf -0.25=cil -2.25 x10
J1 con add +2.50

BMC: 6 cortes de KR, LIO de pieza única en el bag (no tórico).
OCT normal. Microscopia especular: Valores y aspecto normal para la edad

Existe una solución quirúrgica para este caso?
Yo planteé mentalmente las siguientes opciones:
1) Ablación corneal con Excimer. (PRK?, LASIK?)
2) Lente de adición?
3) Intercambio de LIO por tórico?

Adjunto PENTACAM con mapa de distribución de potencias y 4 mapas refractivos.
Aguardo sus opiniones!
Saludos a Todos!

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Agustin Carron Alvarado
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[Agustín Carrón Alvarado]

0

[Agustín Carrón Alvarado]

Buenas noches a todos, muchas gracias por las respuestas, creo que la diversidad de las mismas habla de la complejidad del caso; en realidad yo tuve una conversación muy realista sobre el caso y discutí cada una de las opciones que citamos (no había tenido en cuenta el LIO pinhole, ahora ya lo tengo en mente gracias a Gabriel). Por sentirme más comodo con la cirugía intraocular le di más peso a la opcion de Piggyback (siguiendo el mismo razonamiento que Daniel), el Laser como segunda opción (de superficie como citó Roberto) y como última dejé el intercambio (coincidiendo con Eusebio en la complejidad y la falta de predicción); enfatizando sobre todo las posibles complicaciones de cada procedimiento; incluida la dificultad de predicción del comportamiento refractivo en el tiempo. La paciente aún no ha decidido (o decidió no operarse) asi que lastimosamente no tendremos la respuesta final.

Aún sin estar resuelto lo importante del caso para mí es mantener en nuestra practica una premisa fundamental que es: “”No generar falsas expectativas en los pacientes””.
Ofrecer una facorrefractiva en una paciente con KR es muy arriesgado (desde mi punto de vista). Si bien los métodos de cálculo han mejorado mucho, la variabilidad de la profundidad de las incisiones, su nivel de cicatrización etc. (como mencionó Roberto);  la inestabilidad en el comportamiento PO de la córnea hacen que plantear una independencia de gafas en estos pacientes sea similar a pilotar un avión sin un plan de vuelo…sabemos como inicia pero no como ni donde finalizará y lo más probable es que terminemos con daños colaterales (insatisfacción, frustración etc) el paciente y nosotros mismos.

Gracias nuevamente
Abrazo

——————————
Agustin Carron Alvarado
agustincarron@hotmail.com
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Original Message:
Sent: 07-09-2020 15:17
From: Roberto Mansur
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Hola estimados colegas. Por el defecto estable presumimos que las incisiones son delgadas, sin epitelio dentro. Que no son esas incisiones de QR “” anchas “” que hipermetropizan mucho y desestabilizan la córnea 
Sin dudas, LASEK-PRK c MMC en el ojo con más defecto, esperar un tiempo, porque quizás el de menor cil aunque es a favor de la regla le ayude algo de cerca. Si esto no fuese así , misma cirugía en el otro ojo. El tema de la monovisión ya está bastante comprometido De todas formas, si el dominante es el de menos defecto hay muchos reportes de monovisión cruzada pseudofacos o con Excimer con excelente resultado.
He retocado unas cuantas RK con este método Saludos a todos

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Roberto Mansur
Campana
Argentina
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Original Message:
Sent: 07-08-2020 16:03
From: Gabriel Quesada
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Hola Agustin

Cualquier comentario será controversial.
Respondiendo tus preguntas:
1. Intentaría LASIK, con microqueratomo Moria SBK, flap de 130 micras para corregir el astigmatismo residual en ambos ojos, una ablación estándar, buscando mejorar la vision lejana y dejar gafas para la vision cercana. 
2. No intentaría lente de adición. Podría considerar un LIO pinhole Xtra focus (Morchers GMBH) en el Ojo Izquierdo.
3. Siempre he creído en la posibilidad de un “”recambio”” de LIO, sobre todo en el Ojo Derecho, por el tipo de astigmatismo.

No hay una solución única o perfecta para este caso, creo que cada ojo debe analizarse individualmente.

Un abrazo

——————————
Gabriel Quesada MD
Clinica Quesada
El Salvador
http://www.vivasinlentes.com

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Sent: 07-07-2020 17:04
From: Agustín Carrón Alvarado
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Buenas noches a todos, quisiera conocer su opinión en relación al siguiente caso:

Mujer de 55 años; sometida a FACO AO hace 9 meses por otro colega (Facorrefractiva??). Según refiere el plan quirúrgico contemplaba dejar de usar gafas aplicando técnica de Monovisión. Actualmente no ve bien ni de lejos ni de cerca sin lentes; por lo que desea conocer si existe una posibilidad quirúrgica de lograr dicho objetivo.

Antecedente: KR con 6 cortes hace 25 años (no recuerda refracción original)
Agudeza Visual: (La refracción y la AV han permanecido estables x 3 meses)
OD: 20/25 con Esf +0.50=cil -3.25 x180
OI: 20/25 con Esf -0.25=cil -2.25 x10
J1 con add +2.50

BMC: 6 cortes de KR, LIO de pieza única en el bag (no tórico).
OCT normal. Microscopia especular: Valores y aspecto normal para la edad

Existe una solución quirúrgica para este caso?
Yo planteé mentalmente las siguientes opciones:
1) Ablación corneal con Excimer. (PRK?, LASIK?)
2) Lente de adición?
3) Intercambio de LIO por tórico?

Adjunto PENTACAM con mapa de distribución de potencias y 4 mapas refractivos.
Aguardo sus opiniones!
Saludos a Todos!

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Agustin Carron Alvarado
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IG: carroncomplexcataract
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+595981903430
Asunción-Paraguay
——————————

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[Daniel Badoza]

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[Daniel Badoza]

Hola a todos, 
Con respecto a la opinión de Gabriel, es cierto que la LIO Xtra Focus es una excelente opción en casos post-RK, en especial cuando hay astigmatismo irregular (en este caso sería muy buena para el OI), pero la indicación de la misma es monocular, por lo que no podría ser una única solución para este caso. Quisiera saber de quienes tienen mucha experiencia con esta lente cuál fue el mayor defecto Refractivo con el que han tenido muy buen resultado, ya que sabemos que el efecto estenopeico  está limitado en defectos refractivos grandes. 

Quiero destacar la opinión de Agustín, en estos casos en el preoperatorio siempre les explico a los pacientes con KR, que el resultado refractivo de la Faco es incierto, en especial en córneas  con más de 4 incisiones, y que es muy probable que sea necesaria una reintervencion no antes del 3er mes post-Faco 

——————————
Dr. Daniel Badoza
Director Médico del Instituto de la Visión
Ex – Presidente Sociedad Argentina de Córnea, Cirugía Refractiva y Catarata (periodo 2015-2017)
Marcelo T. de Alvear 2261
Buenos Aires
Argentina
(5411) 60912900
——————————
——————————————-
Original Message:
Sent: 07-09-2020 17:15
From: Agustín Carrón Alvarado
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Buenas noches a todos, muchas gracias por las respuestas, creo que la diversidad de las mismas habla de la complejidad del caso; en realidad yo tuve una conversación muy realista sobre el caso y discutí cada una de las opciones que citamos (no había tenido en cuenta el LIO pinhole, ahora ya lo tengo en mente gracias a Gabriel). Por sentirme más comodo con la cirugía intraocular le di más peso a la opcion de Piggyback (siguiendo el mismo razonamiento que Daniel), el Laser como segunda opción (de superficie como citó Roberto) y como última dejé el intercambio (coincidiendo con Eusebio en la complejidad y la falta de predicción); enfatizando sobre todo las posibles complicaciones de cada procedimiento; incluida la dificultad de predicción del comportamiento refractivo en el tiempo. La paciente aún no ha decidido (o decidió no operarse) asi que lastimosamente no tendremos la respuesta final.

Aún sin estar resuelto lo importante del caso para mí es mantener en nuestra practica una premisa fundamental que es: “”No generar falsas expectativas en los pacientes””.
Ofrecer una facorrefractiva en una paciente con KR es muy arriesgado (desde mi punto de vista). Si bien los métodos de cálculo han mejorado mucho, la variabilidad de la profundidad de las incisiones, su nivel de cicatrización etc. (como mencionó Roberto);  la inestabilidad en el comportamiento PO de la córnea hacen que plantear una independencia de gafas en estos pacientes sea similar a pilotar un avión sin un plan de vuelo…sabemos como inicia pero no como ni donde finalizará y lo más probable es que terminemos con daños colaterales (insatisfacción, frustración etc) el paciente y nosotros mismos.

Gracias nuevamente
Abrazo

——————————
Agustin Carron Alvarado
agustincarron@hotmail.com
IG: carroncomplexcataract
YouTube: CarronOftalmologo
+595981903430
Asunción-Paraguay
——————————

Original Message:
Sent: 07-09-2020 15:17
From: Roberto Mansur
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Hola estimados colegas. Por el defecto estable presumimos que las incisiones son delgadas, sin epitelio dentro. Que no son esas incisiones de QR “” anchas “” que hipermetropizan mucho y desestabilizan la córnea 
Sin dudas, LASEK-PRK c MMC en el ojo con más defecto, esperar un tiempo, porque quizás el de menor cil aunque es a favor de la regla le ayude algo de cerca. Si esto no fuese así , misma cirugía en el otro ojo. El tema de la monovisión ya está bastante comprometido De todas formas, si el dominante es el de menos defecto hay muchos reportes de monovisión cruzada pseudofacos o con Excimer con excelente resultado.
He retocado unas cuantas RK con este método Saludos a todos

——————————
Roberto Mansur
Campana
Argentina

Original Message:
Sent: 07-08-2020 16:03
From: Gabriel Quesada
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Hola Agustin

Cualquier comentario será controversial.
Respondiendo tus preguntas:
1. Intentaría LASIK, con microqueratomo Moria SBK, flap de 130 micras para corregir el astigmatismo residual en ambos ojos, una ablación estándar, buscando mejorar la vision lejana y dejar gafas para la vision cercana. 
2. No intentaría lente de adición. Podría considerar un LIO pinhole Xtra focus (Morchers GMBH) en el Ojo Izquierdo.
3. Siempre he creído en la posibilidad de un “”recambio”” de LIO, sobre todo en el Ojo Derecho, por el tipo de astigmatismo.

No hay una solución única o perfecta para este caso, creo que cada ojo debe analizarse individualmente.

Un abrazo

——————————
Gabriel Quesada MD
Clinica Quesada
El Salvador
http://www.vivasinlentes.com

Original Message:
Sent: 07-07-2020 17:04
From: Agustín Carrón Alvarado
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Buenas noches a todos, quisiera conocer su opinión en relación al siguiente caso:

Mujer de 55 años; sometida a FACO AO hace 9 meses por otro colega (Facorrefractiva??). Según refiere el plan quirúrgico contemplaba dejar de usar gafas aplicando técnica de Monovisión. Actualmente no ve bien ni de lejos ni de cerca sin lentes; por lo que desea conocer si existe una posibilidad quirúrgica de lograr dicho objetivo.

Antecedente: KR con 6 cortes hace 25 años (no recuerda refracción original)
Agudeza Visual: (La refracción y la AV han permanecido estables x 3 meses)
OD: 20/25 con Esf +0.50=cil -3.25 x180
OI: 20/25 con Esf -0.25=cil -2.25 x10
J1 con add +2.50

BMC: 6 cortes de KR, LIO de pieza única en el bag (no tórico).
OCT normal. Microscopia especular: Valores y aspecto normal para la edad

Existe una solución quirúrgica para este caso?
Yo planteé mentalmente las siguientes opciones:
1) Ablación corneal con Excimer. (PRK?, LASIK?)
2) Lente de adición?
3) Intercambio de LIO por tórico?

Adjunto PENTACAM con mapa de distribución de potencias y 4 mapas refractivos.
Aguardo sus opiniones!
Saludos a Todos!

​

——————————
Agustin Carron Alvarado
agustincarron@hotmail.com
IG: carroncomplexcataract
YouTube: CarronOftalmologo
+595981903430
Asunción-Paraguay
——————————

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[Eusebio Garcia Riccomini]

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[Eusebio Garcia Riccomini]

Estimados, yo creo que en QR debemos ser cautos y la facorefractiva no  la ofrecería de entrada, salvo que estemos muy seguros de los cálculos y aun en estos casos explicar bien al paciente. En lo personal yo calculo mas miope , y los pacientes quedan mas agradecidos de un mejor cerca que del lejos , ahora si el paciente esta con una ametropia de +3.0 esf o mas  , podemos hacer algo y ya su refracción es estable y tenemos sobre 55 años , ese paciente puede ser candidato si no tolera los lentes . Yo no he usado el  Xtra Focus en estos pacientes , pero puede ser una muy buena solución y debemos considerarla.

——————————
Eusebio Garcia Riccomini
Clinica Oftalmologica Providencia
Santiago de Chile
——————————
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Original Message:
Sent: 07-10-2020 07:49
From: Daniel Badoza
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Hola a todos, 
Con respecto a la opinión de Gabriel, es cierto que la LIO Xtra Focus es una excelente opción en casos post-RK, en especial cuando hay astigmatismo irregular (en este caso sería muy buena para el OI), pero la indicación de la misma es monocular, por lo que no podría ser una única solución para este caso. Quisiera saber de quienes tienen mucha experiencia con esta lente cuál fue el mayor defecto Refractivo con el que han tenido muy buen resultado, ya que sabemos que el efecto estenopeico  está limitado en defectos refractivos grandes. 

Quiero destacar la opinión de Agustín, en estos casos en el preoperatorio siempre les explico a los pacientes con KR, que el resultado refractivo de la Faco es incierto, en especial en córneas  con más de 4 incisiones, y que es muy probable que sea necesaria una reintervencion no antes del 3er mes post-Faco 

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Dr. Daniel Badoza
Director Médico del Instituto de la Visión
Ex – Presidente Sociedad Argentina de Córnea, Cirugía Refractiva y Catarata (periodo 2015-2017)
Marcelo T. de Alvear 2261
Buenos Aires
Argentina
(5411) 60912900
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Original Message:
Sent: 07-09-2020 17:15
From: Agustín Carrón Alvarado
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Buenas noches a todos, muchas gracias por las respuestas, creo que la diversidad de las mismas habla de la complejidad del caso; en realidad yo tuve una conversación muy realista sobre el caso y discutí cada una de las opciones que citamos (no había tenido en cuenta el LIO pinhole, ahora ya lo tengo en mente gracias a Gabriel). Por sentirme más comodo con la cirugía intraocular le di más peso a la opcion de Piggyback (siguiendo el mismo razonamiento que Daniel), el Laser como segunda opción (de superficie como citó Roberto) y como última dejé el intercambio (coincidiendo con Eusebio en la complejidad y la falta de predicción); enfatizando sobre todo las posibles complicaciones de cada procedimiento; incluida la dificultad de predicción del comportamiento refractivo en el tiempo. La paciente aún no ha decidido (o decidió no operarse) asi que lastimosamente no tendremos la respuesta final.

Aún sin estar resuelto lo importante del caso para mí es mantener en nuestra practica una premisa fundamental que es: “”No generar falsas expectativas en los pacientes””.
Ofrecer una facorrefractiva en una paciente con KR es muy arriesgado (desde mi punto de vista). Si bien los métodos de cálculo han mejorado mucho, la variabilidad de la profundidad de las incisiones, su nivel de cicatrización etc. (como mencionó Roberto);  la inestabilidad en el comportamiento PO de la córnea hacen que plantear una independencia de gafas en estos pacientes sea similar a pilotar un avión sin un plan de vuelo…sabemos como inicia pero no como ni donde finalizará y lo más probable es que terminemos con daños colaterales (insatisfacción, frustración etc) el paciente y nosotros mismos.

Gracias nuevamente
Abrazo

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Agustin Carron Alvarado
agustincarron@hotmail.com
IG: carroncomplexcataract
YouTube: CarronOftalmologo
+595981903430
Asunción-Paraguay

Original Message:
Sent: 07-09-2020 15:17
From: Roberto Mansur
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Hola estimados colegas. Por el defecto estable presumimos que las incisiones son delgadas, sin epitelio dentro. Que no son esas incisiones de QR “” anchas “” que hipermetropizan mucho y desestabilizan la córnea 
Sin dudas, LASEK-PRK c MMC en el ojo con más defecto, esperar un tiempo, porque quizás el de menor cil aunque es a favor de la regla le ayude algo de cerca. Si esto no fuese así , misma cirugía en el otro ojo. El tema de la monovisión ya está bastante comprometido De todas formas, si el dominante es el de menos defecto hay muchos reportes de monovisión cruzada pseudofacos o con Excimer con excelente resultado.
He retocado unas cuantas RK con este método Saludos a todos

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Roberto Mansur
Campana
Argentina

Original Message:
Sent: 07-08-2020 16:03
From: Gabriel Quesada
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Hola Agustin

Cualquier comentario será controversial.
Respondiendo tus preguntas:
1. Intentaría LASIK, con microqueratomo Moria SBK, flap de 130 micras para corregir el astigmatismo residual en ambos ojos, una ablación estándar, buscando mejorar la vision lejana y dejar gafas para la vision cercana. 
2. No intentaría lente de adición. Podría considerar un LIO pinhole Xtra focus (Morchers GMBH) en el Ojo Izquierdo.
3. Siempre he creído en la posibilidad de un “”recambio”” de LIO, sobre todo en el Ojo Derecho, por el tipo de astigmatismo.

No hay una solución única o perfecta para este caso, creo que cada ojo debe analizarse individualmente.

Un abrazo

——————————
Gabriel Quesada MD
Clinica Quesada
El Salvador
http://www.vivasinlentes.com

Original Message:
Sent: 07-07-2020 17:04
From: Agustín Carrón Alvarado
Subject: Astigmatismo Residual post FACO en paciente con KR

Buenas noches a todos, quisiera conocer su opinión en relación al siguiente caso:

Mujer de 55 años; sometida a FACO AO hace 9 meses por otro colega (Facorrefractiva??). Según refiere el plan quirúrgico contemplaba dejar de usar gafas aplicando técnica de Monovisión. Actualmente no ve bien ni de lejos ni de cerca sin lentes; por lo que desea conocer si existe una posibilidad quirúrgica de lograr dicho objetivo.

Antecedente: KR con 6 cortes hace 25 años (no recuerda refracción original)
Agudeza Visual: (La refracción y la AV han permanecido estables x 3 meses)
OD: 20/25 con Esf +0.50=cil -3.25 x180
OI: 20/25 con Esf -0.25=cil -2.25 x10
J1 con add +2.50

BMC: 6 cortes de KR, LIO de pieza única en el bag (no tórico).
OCT normal. Microscopia especular: Valores y aspecto normal para la edad

Existe una solución quirúrgica para este caso?
Yo planteé mentalmente las siguientes opciones:
1) Ablación corneal con Excimer. (PRK?, LASIK?)
2) Lente de adición?
3) Intercambio de LIO por tórico?

Adjunto PENTACAM con mapa de distribución de potencias y 4 mapas refractivos.
Aguardo sus opiniones!
Saludos a Todos!

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Agustin Carron Alvarado
agustincarron@hotmail.com
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